En application de l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :
On vous conseille d'imprimer sans la date et sans le motif, mais avec votre nom, prenom, date de naissance, adresse, ville et signature.